Страница 13 из 29
Приложение 7
Форма Э-6
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния труб на автомобильной дороге
_________________________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Год | Отверстие, м | |||||||
| Местоположение, км + | Вид перекрываемого препятствия (ручей, лог и пр.) | Конструкция (типовой проект, материал) | постройки | последнего капитального ремонта | диаметр (ширина) | высота | Длина по лотку, м | Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |