Страница 12 из 29
Приложение 6
Форма Э-5
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния тоннелей на автомобильной дороге
_______________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Год | Техническая характеристика тоннеля | Техническое состояние (хорошее, | |||||||||||||||||||
| Материал | Тип | удовлетворительное, неудовлетворительное) | |||||||||||||||||||
| Местоположение начала тоннеля, км + | Наименование ближайшего населенного пункта (по учитываемой дороге) | постройки | последнего капитального ремонта | Полная длина, м | Форма поперечного сечения (круглая, прямоугольная и т.д.) | Габарит (ширина, высота, диаметр) | Ширина тротуара, м | Размеры портала, м | тела тоннеля, м | обделки тоннеля | портала | Наличие водоотвода (есть, нет) | вентиляции (естественная, принудительная) | освещения (естественное, искусственное, аварийное) | тела тоннеля | обделки тоннеля | порталов | водоотвода | вентиляции | освещения | электросилового оборудования |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |