Приложение 3
Министерство
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование министерства)
Карточка № ________ на трубу
Дорожное управление _______________________________________________________________
(наименование)
Дорожная организация ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование и местоположение)
Наименование дороги _______________________________________________________________
Категория дороги ___________________________________________________________________
Местоположение ______________________ км _____________________ + ___________________
Наименование водотока _____________________________________________________________
Тип трубы _________________________________________________________________________
Длина трубы ____________________________________________________________________ , м
Отверстие _________________________________________________________________________
Высота насыпи над трубой ________________________________________________________ , м
Тип оголовков: входного ____________________________ выходного ______________________
Характер работы трубы _____________________________________________________________
(напорная, безнапорная)
Год постройки ____________________ , последнего капитального ремонта __________________
Материал тела трубы _______________________________________________________________
Толщина стенки тела трубы __________________________________________________________
Объем тела трубы ________________________________________________________________ м3
Данные об изоляции ________________________________________________________________
Глубина заложения фундамента _____________________________________________________ м
Тип основания _____________________________________________________________________
Тип укрепления дна трубы ___________________________________________________________
Тип укрепления входного и выходного отверстий ________________________________________
Укрепление откосов у оголовков (материал, конструкция) _________________________________
__________________________________________________________________________________
Техническое состояние трубы ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(оценка, характер повреждения, дата повреждения)
Примечание. К карточке прилагают чертеж трубы (общий вид). На чертеже должны быть указаны основные конструктивные размеры тела трубы, фундаментов, оголовков, укрепления русла и откосов насыпи, а также уклон по лотку.
| Составил
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” __________________ 19 ___ г. |
Начальник _____________________________
_______________________________________ (наименование _______________________________________ дорожной организации, _______________________________________ фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |