Страница 27 из 29
Приложение 21
Форма Э-20
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
размеров полосы отвода
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Участок дороги | Протяженность, км | Размеры полосы отвода, м | Наименование, | Сведения о | ||
| от км + | до км + | справа от оси дороги | слева от оси дороги | номер и дата документа отвода земель | натурном закреплении границ полосы отвода | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |