Страница 19 из 29
Приложение 13
Форма Э-12
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния зданий дорожных знаков
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Наименование | Прямое направление дороги | Обратное направление дороги | |||||
| дорожного знака | Номер знака по ГОСТу | Справа, км +, | Слева, км + | Номер знак по ГОСТу | Справа, км +, | Слева, км+ | Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |