Страница 18 из 29
Приложение 12
Форма Э-11
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния переходно-скоростных полос
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Местоположение, км+ | Тип покрытия | Площадь покрытия, м2 | Год | |||||
| Справа | Слева | (асфальтобетонное, бетонное) | Всего | В том числе | постройки | последнего | Техническое состояние | |
| полоса торможения | полоса разгона | капитального ремонта | (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |