Страница 25 из 29
Приложение 19
Форма Э-18
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния съездов (въездов)
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Местоположение, км+ | Тип покрытия | Длина, м | Площадь покрытия, | Обустройство | Год | Техническое состояние | |||||
| справа | слева | (асфальтобетонное, бетонное, булыжная мостовая и пр) | м2 | Переходно-скоростные полосы | Труба (есть, нет) | Сигнальные столбики (есть, нет) | Островок безопасности (есть, нет) | постройки | последнего капитального ремонта | (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |