Страница 26 из 29
Приложение 20
Форма Э-19
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия коммуникаций, находящихся в пределах полосы отвода
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Местоположение, км+ | Место пересечения, км+ | Наименование (кабель связи, воздушные | Ведомственная принадлежность (минсвязь, | Расстояние от бровки земляного полотна до коммуникаций, м | ||
| Начало | Конец | линии связи, ЛЭП, газопровод, канализация и др.) | минжилкомхоз и др.) | справа | слева | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |