Приложение 4
НАРЯД - ДОПУСК №______
на производство работ
_________________________ выдан "___"_____________19 __г.
Руководителю работ _____________________________________________________________
(ф. и. о., должность)
Бригада в составе _____ человек поручается
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(дата, место работы, содержание работы)
Условия производства работ и требования по технике безопасности
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Состав бригады
| Ф.И.О. | Должность | Инструктаж по т/б на рабочем месте получил (подпись) |
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ответственный за подготовку рабочего места, оснащения бригады защитными средствами и допуску к производству работ
_______________________________________________________________________________
(ф. и. о., должность) (подпись)
Инструктаж по т/б на рабочем месте провел
_______________________________________________________________________________
(ф. и. о., должность) (дата)
Защитные и ограждающие средства ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(перечислить наименование и количество)
Получил руководитель работ ______________________________________________________
(подпись)
Особые условия _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наряд-допуск выдал _____________________________________________________________
(ф. и. о., должность) (подпись)
"___" ______________ 19 ___г. "______" часов ___________________________
(подпись)