ПРИЛОЖЕНИЕ В
(обязательное)
Форма акта отбора проб в любой организации, кроме изготовителя
АКТ
отбора проб от «__»________ 199_г.
Комиссией в составе: председателя________________________________
(фамилия, инициалы, должность,
____________________________________________________________________________
организация)
и членов______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
в присутствии _________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
на___________________________________________________________
(наименование организации, где отобрана проба)
отобрана проба цемента_______________________________________________
(наименование цемента, тип (вид).
____________________________________________________________________
класс (марка), изготовитель)
для проверки на соответствие требованиям____________________________
(обозначение и наименование НД)
|
|
|
| Информация о пробе |
| ||
| Вид транспортных средств | Номер транспортных средств | Номер партии цемента, дата отгрузки или изготовления | объединенная проба | лабораторная проба | Наименование и адрес организации, куда направляют лабораторную пробу и акт отбора проб | |
|
|
|
| масса, кг. место отбора точечных проб | масса, кг, коли чество проб | способ упаковки |
|
Председатель комиссии ________________
(фамилия, инициалы)
Члены комиссии: _________________
(фамилия, инициалы)