Приложение 4
Форма Э-3
Министерство
_______________________________
_______________________________
(наименование министерства)
Карточка № ________
Дорожное управление _______________________________________________________________
(наименование)
Дорожная организация ______________________________________________________________
(наименование
__________________________________________________________________________________
и местоположение)
Наименование дороги _______________________________________________________________
Наименование здания (комплекса) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Местоположение здания (комплекса) ________________________ + ________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________
Площадь участка под застройкой здания (комплекса) __________________________________ м2
Год постройки здания (комплекса) ____________________________________________________
Схематический план участка
(с нанесением всех построек и обозначением их буквами А, Б, В и т.д. и указанием длины и ширины каждой постройки по внешнему обмеру)
Назначение зданий:
| А ________________________ | Е ________________________ |
| Б ________________________ | Ж _______________________ |
| В ________________________ | З ________________________ |
| Г ________________________ | И _______________________ |
| Д ________________________ | К ________________________ |
| Характеристики зданий | А | Б | В | Г | Д | Е | Ж | З | И | К |
| Материал фундамента (бетон, железобетон, камень, дерево и т.д.)
Материал стен (железобетон, бетон, кирпич, дерево и т.д.) Материал крыши Система отопления Объем по наружному обмеру, м3 Полезная площадь, м2 Жилая площадь, м2 Производственная площадь, м2 Число этажей Высота комнат первого этажа, м Высота комнат второго этажа, м Высота комнат верхнего этажа, м Число станко-мест Число машино-мест Водопровод (есть, нет) Канализация (есть, нет) Электроснабжение (есть, нет) Газификация (есть, нет) Телефон (есть, нет) |
Сведения о техническом состоянии (указываются по каждому зданию отдельно) ______________
__________________________________________________________________________________
Примечание. К карточке прилагают чертежи планов и проекции основных зданий, выполненных на листе формата 11. Количество проекций определяется сложностью планировки зданий.
| Составил
________________________________ (должность, фамилия, подпись) |
Начальник______________________________
_______________________________________ (наименование _______________________________________ дорожной организации, _______________________________________ фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |
Записи
о последующих (после учета) капитальных ремонтах, перестройках, сносе зданий
| Наименование здания | Дата | Описание дефектов и повреждений и отметка о проведении работ | Должность и подпись лица, сделавшего запись |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Приложение 5
Форма Э-5
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |