Страница 17 из 29
Приложение 11
Форма Э-10
| Министерство
____________________________________ ____________________________________ (наименование министерства) |
____________________________________
(наименование дорожного управления ____________________________________ или дорожной организации) |
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния автобусных остановок
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
| Местоположение, км+ | Названия | Наличие элементов | Год | Техническое состояние | |||||
| справа | слева | Остановочная площадка с твердым покрытием (есть, нет) | Переходно-скоростные полосы
(есть, нет) |
Посадочная площадка
(есть, нет) |
Павильон
(есть, нет) |
постройки | последнего капитального ремонта | (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Составил ________________________
________________________________ (должность, фамилия, подпись) “ ___ ” _________________ 19 ___ г. |
Начальник______________________________
_______________________________________ (организация, фамилия, подпись) “ ___ ” ____________________ 19 ___ г. |