ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Обязательное
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ
г._____________ „_____"_______________19_____г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации ________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика _____________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _____________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ____________________________
_____________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № __________ до камеры (пикета, шахты) №______ трассы__________________________
_____________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью ___________ м.
Промывка (продувка) произведена________________________________
_____________________________________________________________
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-монтажной организации ________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика _____________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной организации _____________________
(подпись)